기출키워드 196 : 국민건강보험제도

 

건강보험의 보험자와 적용대상 

  • 보건복지부장관이 관장하고 보험자는 국민건강보험공단으로 한다.
  • 국내에 거주하는 국민은 건강보험의 가입자 또는 피부양자가 된다. 여기서 피부양자는 ‘직장가입자의 배우자, 직장가입자의 직계존속(배우자의 직계존속을 포함), 직장가입자의 직계비속(배우자의 직계비속을 포함)과 그 배우자, 직장가입자의 형제·자매’의 어느 하나에 해당하는 사람 중 직장가입자에게 주로 생계를 의존하는 사람으로서 소득 및 재산이 보건복지부령으로 정하는 기준 이하에 해당하는 사람을 말한다. 
  • 의료급여수급권자, 유공자 등 의료보호대상자는 적용대상에서 제외된다. 
  • 가입자는 직장가입자 및 지역가입자로 구분하며, 공무원 및 교직원도 직장가입자에 해당한다.

 

보험료

  • 지역가입자: 보험료 부과점수 × 부과점수당 금액(전액 부담) 
  • 직장가입자: 보수월액보험료 = 보수월액 × 보험료율, 소득월액보험료 = 소득월액 × 소득평가율 × 보험료율
  • 보험료 경감: 섬·벽지·농어촌 등의 지역에 거주하는 자, 65세 이상인 자, 등록 장애인, 국가유공자, 휴직자, 그 밖에 생활이 어렵거나 천재지변 등의 사유로 보험료의 경감이 필요한 자는 보험료를 경감해주고 있다.

 

급여의 종류

  • 요양급여: 가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술 및 그 밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송에 대한 의료서비스를 실시한다. 요양급여(간호 및 이송은 제외)는 의료법에 따라 개설된 의료기관, 약사법에 따라 등록된 약국, 약사법에 따라 설립된 한국희귀·필수의약품센터, 지역보건법에 따른 보건소·보건의료원 및 보건지소, 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법에 따라 설치된 보건진료소 등의 요양기관에서 행한다.
  • 건강검진: 일반건강검진, 암검진, 영유아건강검진 등으로 구분하여 실시한다.
  • 요양비: 가입자 및 피부양자가 긴급한 경우, 기타 부득이한 사유로 인하여 요양기관과 유사한 기능을 수행하는 기관으로서 보건복지부령이 정하는 기관에서 질병·부상·출산 등에 대하여 요양을 받거나 요양기관 외의 장소에서 출산을 한 때에는 그 요양급여에 상당하는 금액을 그 가입자 또는 피부양자 에게 요양비로 지급한다.
  • 장애인보장구 급여비: 장애인복지법에 의하여 등록된 장애인인 가입자 및 피부양자가 보장구를 구입할 경우, 구입금액의 일부를 현금급여로 지급한다.
  • 부가급여(임신·출산 진료비 지원): 임신부의 본인부담금을 경감하여 출산의욕을 고취하고 건강한 태아의 분만과 산모의 건강관리를 위하여 임신 및 출산과 관련된 진료비를 전자바우처로 일부 지원한다.

 

건강보험의 관리운영체계

▶ 국민건강보험공단

  • 건강보험의 운영은 재정과 관리를 담당하는 건강보험공단을 통해 중앙집중관리 방식으로 운영되고 있다.
  • 건강보험공단은 가입자와 피부양자가 의료기관을 이용한 후 의료기관에서 청구된 요양급여에 대해 산하의 건강보험심사평가원을 통해 요양급여비용의 적절성을 심사하고, 청구된 요양급여액(의료서비스에 대한 비용 중 본인부담액 이외의 금액)을 지급한다.

▶ 건강보험심사평가원

  • 요양기관으로부터 청구된 요양급여 비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가한다.

▶ 건강보험정책심의위원회

  • 요양급여의 기준, 요양급여 비용에 관한 사항, 직장가입자의 보험료율, 지역가입자의 보험료 부과점수당 금액, 그밖에 건강보험에 관한 주요 사항들을 심의·의결하기 위하여 보건복지부장관 소속하에 건강보험정책심의위원회를 둔다.

 

▶ 국민건강보험종합계획의 수립

  • 보건복지부장관은 건강보험의 건전한 운영을 위하여 건강보험정책심의위원회의 심의를 거쳐 5년마다 국민건강보험종합계획을 수립하여야 한다.

 

진료비 지불방식

  • 행위별 수가제: 환자에게 제공한 모든 의료서비스를 항목별로 계산하여 진료비를 책정한다. 의료행위가 많이 이루어질수록 의료기관의 수입이 늘어나게 되며, 과잉진료의 가능성이 크다.
  • 포괄수가제: 행위별 수가제에 비해 과잉진료를 방지하는 진료비 절감효과가 크며, 우리나라는 행위별 수가제를 기본으로 하면서 포괄수가제의 적용도 확대하고 있다.
  • 인두제: 주로 주치의제도 아래에서 의사에게 등록된 사람 수에 따라 일정금액을 보상하는 방식이다. 비용이 저렴하면서도 예방과 건강증진에 관심을 기울이게 할 수 있다는 장점이 있으나, 환자의 선택권 제한이나 과소 진료의 가능성도 있다.
  • 총액계약제: 보험자와 의료기관의 연합체(의료공급자) 간에 연간 진료비 총액을 계약하고 그 총액 범위 내에서 의료서비스를 제공하도록 하는 방식이다. 의료비 절감효과가 크지만, 과소 진료의 가능성이 있다.

 

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