적용대상 및 가입자의 종류

  • 국내에 거주하는 국민(의료급여 수급권자, 유공자 등 의료보호대상자는 제외)은 건강보험의 가입자 또는 피부양자가 된다. 피부양자는 직장가입자의 배우자, 직장가입자의 직계존속(배우자의 직계존속을 포함), 직장가입자의 직계비속(배우자의 직계비속을 포함) 및 그 배우자, 직장가입자의 형제·자매 중 직장가입자에게 주로 생계를 의존하는 사람으로서 소득 및 재산이 보건복지부령으로 정하는 기준 이하에 해당하는 사람을 말한다. 
  • 직장가입자: 모든 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원은 직장가입자가 된다. 
  • 지역가입자: 가입자 중 직장가입자와 그 피부양자를 제외한 가입자를 말한다. 
  • 가입자는 ‘사망한 날의 다음 날, 국적을 잃은 날의 다음 날, 국내에 거주하지 아니하게 된 날의 다음 날, 직장가입자의 피부양자가 된 날, 수급권자가 된 날, 건강보험을 적용받고 있던 사람이 유공자등 의료보호대상자가 되어 건강보험의 적용배제 신청을 한 날’ 등에 해당하게 된 날에 자격을 상실하며, 자격을 잃은 날부터 14일 이내에 보험자에게 신고하여야 한다.

 

보험급여

  • 요양급여: 가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 ‘진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술 기타의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송’의 요양급여를 실시한다. 요양급여(간호 및 이송은 제외)는 ‘의료법에 따라 개설된 의료기관, 약사법에 따라 등록된 약국과 한국희귀·필수의약품센터, 지역보건법에 따른 보건소·보건의료원 및 보건지소, 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법에 따라 설치된 보건진료소’ 등의 요양기관에서 행한다. 요양기관은 정당한 이유 없이 요양급여를 거부하지 못한다. 
  • 요양비: 공단은 가입자 또는 피부양자가 긴급, 기타 부득이한 사유로 인하여 요양기관과 비슷한 기능을 수행하는 기관으로서 보건복지부령으로 정하는 기관에서 질병·부상·출산 등에 대하여 요양을 받거나 요양기관이 아닌 장소에서 출산한 경우에는 그 요양급여에 상당하는 금액을 그 가입자 또는 피부양자에게 요양비로 지급한다. 
  • 임신·출산 진료비(부가급여): 임신·출산 진료비는 임신한 가입자 또는 피부양자(출산한 가입자 또는 피부양자를 포함)가 지정된 요양기관에서 받는 임신과 출산에 관련된 진료(출산 전후 건강관리 와 관련된 진료를 포함)에 드는 비용으로 하고, 그 지급액은 ‘하나의 태아를 임신한 경우 60만원, 둘 이상의 태아를 임신한 경우 100만원’의 범위에서 임신한 가입자 또는 피부양자가 실제 부담한 금액으로 한다. 
  • 장애인에 대한 특례: 공단은 장애인복지법에 따라 등록한 장애인인 가입자 및 피부양자에게는 보조기기에 대하여 보험급여를 할 수 있다. 
  • 건강검진: 공단은 가입자 및 피부양자에 대하여 질병의 조기발견과 그에 따른 요양급여를 하기 위하여 건강검진을 실시한다. 

 

보험료

  • 직장가입자의 월별 보험료액: 보수월액보험료(보수월액에 보험료율을 곱하여 얻은 금액), 소득월액보험료(소득월액에 보험료율을 곱하여 얻은 금액) 
  • 지역가입자의 월별 보험료액: 보험료부과점수에 보험료부과점수당 금액을 곱한 금액 

 

급여의 제한 및 정지

  • 급여의 제한: 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우, 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우, 고의 또는 중대한 과실로 문서 및 기타 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 경우, 업무상 또는 공무상 질병·부상·재해로 인하여 다른 법령에 따른 보험급여나 보상 또는 보상을 받게 된 경우’에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다. 
  • 급여의 정지: 보험급여를 받을 수 있는 사람이 ‘국외에 여행 중인 경우, 국외에서 업무에 종사하고 있는 경우, 병역법의 규정에 의한 현역병(지원에 의하지 아니하고 임용된 하사 포함) 또는 전환 복무된 사람 및 군간부후보생이 된 경우, 교도소 기타 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 경우’에는 그 기간에는 보험급여를 하지 아니한다.

 

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